臨床精神醫(yī)學(xué)雜志2006年第1期

國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)中有一類別：F22持久的妄想性障礙，它與美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-Ⅳ)的妄想性障礙(編碼297.1)相同?，F(xiàn)討論其與精神分裂癥的鑒別診斷。

1病例

先復(fù)習(xí)一個(gè)病例。

患者男性，1970年6月生(現(xiàn)年35歲)，已婚，技工。性格被父母描述為：溫順老實(shí)，不愛說話，敏感好猜疑，無知心朋友。母孕期及童年無特殊異常，小學(xué)成績(jī)優(yōu)良。個(gè)人及家族無神經(jīng)精神病史。1986年(16歲)初中畢業(yè)后考重點(diǎn)高中未被錄取，開始心情不快，并經(jīng)常認(rèn)為有人在背后議論他，說他的壞話。同年秋升入普通高中。不久受老師批評(píng)，感到委屈，從此不愿意進(jìn)教室，認(rèn)為周圍的同學(xué)議論他，學(xué)校有許多同學(xué)要合伙打他，害怕自己走在街上被人打死，因而常在家練拳自衛(wèi)。在家時(shí)認(rèn)為鄰居也在議論他，憑空聽到有人罵他的說話聲音，鄰居們?cè)谝黄鹫f話就認(rèn)為是在議論他。從此學(xué)習(xí)成績(jī)下降，但日常生活自理良好，無其他反常言語(yǔ)行為。1987年在家休學(xué)一年，家人并不以為是病，而認(rèn)為他過于敏感多疑。在這一年里病情有波動(dòng)，輕時(shí)接近常態(tài)，能自習(xí)功課和幫助家務(wù)；重時(shí)則既不看書也不理家務(wù)，總說有人在背后議論他，但家長(zhǎng)解釋、批評(píng)時(shí)患者能承認(rèn)自己想法不對(duì)。1988年考入濟(jì)寧商校(中等技術(shù)職業(yè)學(xué)校)，第1年能正常學(xué)習(xí)，與同學(xué)雖少交往，卻也相安無事。1989年年底在與同學(xué)發(fā)生小矛盾后又認(rèn)為同學(xué)議論他，還聽到同學(xué)罵他(實(shí)無)，有時(shí)在家自言自語(yǔ)，父母對(duì)他說話則有時(shí)顯得心不在焉。從此家長(zhǎng)才開始認(rèn)為他有病。

1990年3月******次在當(dāng)?shù)鼐窨崎T診，診斷精神分裂癥，服舒必利6個(gè)月，******劑量1200mg/d無效。改服奮乃靜3個(gè)月，******劑量80mg/d，效果仍不顯。又改為服氯丙嗪3個(gè)月，******劑量900mg/d，病情顯著好轉(zhuǎn)，前述癥狀都消失，仍好猜疑，但知道不對(duì)，遂停藥。******期間一直繼續(xù)在校學(xué)習(xí)。1992年畢業(yè)，不久即參加工作，在父親任總工程師的濟(jì)寧發(fā)電廠做技工，工作積極肯干。1992年12月15日病情又顯著惡化，癥狀同前。可能的誘因有：一為幫忙表姐安排婚禮，甚感勞累；二為工作中與同事關(guān)系失和而生氣，心情不好。在當(dāng)?shù)鼐窨崎T診服氯丙嗪20余日，癥狀減輕。家屬想徹底******，陪同來京診治。

患者于1993年2月19日住入北大六院，1993年4月12日出院，診斷精神分裂癥。先予氯丙嗪******(注射繼以口服)共3周，劑量400mg/d；后改為氯氮平，******量300mg/d共服28d，以“痊愈”出院。其實(shí)好猜疑依舊，但對(duì)過去病重時(shí)的癥狀有了自知力。此后一直口服氯氮平，劑量150～300mg/d，隨病情輕重而改變。10余年來患者一直能照常上班，1996年6月結(jié)婚。1997年10月23日，1998年9月10日，1999年4月29日，2003年9月17日，曾4次由父親陪同來六院門診。多次門診記錄均說當(dāng)時(shí)病情穩(wěn)定，有自知力，但總的看來出院10年來病情時(shí)有波動(dòng)。

***近一次門診是2005年5月11日，由父親和妻伴來?；颊咧鲃?dòng)談病情，訴仍多猜疑，易懷疑別人說他的壞話，遇到不順心的事和心情不好時(shí)就“控制不住”，把實(shí)際無關(guān)的人和事串聯(lián)在一起，當(dāng)時(shí)并不知道這些想法不對(duì)，現(xiàn)在想起來感到困惑和痛苦。近幾個(gè)月來心情不好，猜疑加重，覺得人際關(guān)系復(fù)雜緊張，無法解脫，很苦惱。經(jīng)詢問，患者說近2～3個(gè)月來在周圍人說話當(dāng)中偶爾聽到一句罵他的話，但他對(duì)于究竟是“幻覺”還是“多疑”不能肯定。

父親對(duì)患者的精神障礙究竟是不是精神分裂癥有所懷疑，因患者患病后父親曾看過不止一本精神病學(xué)方面的書，覺得與書上說的精神分裂癥很不一樣。父親和患者一致認(rèn)為，患者從16歲起，好猜疑幾乎就一直存在。父親說，雖然有病，也一直在服藥，但工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，老實(shí)肯干，領(lǐng)導(dǎo)和同事都一致如此評(píng)價(jià)。妻子認(rèn)為，患者很重感情，結(jié)婚迄今一直對(duì)她十分關(guān)心，患者對(duì)家庭的感情比其他成員都更為細(xì)微、深厚，在不涉及所猜疑的人和事時(shí)，即使在病重時(shí)，感情、言語(yǔ)、行為也都和正常人一樣。

門診大夫檢查時(shí)，患者表情自然，情感生動(dòng)，訴心情不好，為長(zhǎng)期患病很是苦惱，敘述病情條理井然，與大夫?qū)Υ鹎蓄}，容易溝通；對(duì)大夫表示感謝并迫切希望治好。基于多方面考慮(理由容后討論)，此次門診將診斷改為妄想性障礙，同時(shí)可能有偏執(zhí)人格障礙。大夫建議氯氮平逐漸減量直到完全停用(因服藥時(shí)間過長(zhǎng)，且白細(xì)胞常在4～5×109/L水平，又長(zhǎng)期不驗(yàn)血)，同時(shí)改服*********(1個(gè)月內(nèi)由1mg/d增至3mg/d)，并服帕羅西汀20mg/d以改善抑郁心情。并向家屬說明，敏感好猜疑是患者的性格特點(diǎn)，******無法改變，只在癥狀嚴(yán)重(患者“控制不住”且不接受家屬解釋勸說)時(shí)，可服抗精神病藥，待癥狀消失穩(wěn)定1～2個(gè)月即可逐漸減量直至停藥；同時(shí)建議家屬平時(shí)多關(guān)心患者，多與患者交談，傾聽患者訴述，幫助處理工作中的人際關(guān)系，盡可能理解患者的猜疑而不要批評(píng)他。

2討論

ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)里，列出了從(a)到(h)的癥狀?！霸\斷要點(diǎn)”要求“存在屬于上述(a)到(d)中至少一個(gè)(如不甚明確常需兩個(gè)或多個(gè)癥狀)，或(e)到(h)中來自至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀”。

(a)到(d)的癥狀實(shí)際上都是Schneider的一級(jí)癥狀，顯然，患者從來不存在其中任何一個(gè)。

(e)妄想和幻覺(非精神分裂癥特征性的)

(f)言語(yǔ)不連貫

(g)緊張癥性行為

(h)陰性癥狀

此患者有妄想和幻覺(非精神分裂癥特征性)，只符合(e)這一項(xiàng)，而(f)(g)(h)三項(xiàng)中的癥狀患者都沒有，總之患者不符合ICD-10精神分裂癥診斷的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。

再看DSM-Ⅳ精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(P.285)

A.特征性癥狀：兩個(gè)或多個(gè)下列癥狀

(1)妄想；

(2)幻覺；

(3)言語(yǔ)瓦解；

(4)嚴(yán)重瓦解的或緊張癥性的行為；

(5)陰性癥狀。

表面上看，此患者存在(1)(2)兩項(xiàng)癥狀，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)。但DSM-Ⅳ是否認(rèn)為任何形式的妄想和幻覺都是精神分裂癥的“特征性癥狀”，存疑。

DSM-Ⅳ的癥狀標(biāo)準(zhǔn)比ICD-10似較寬松，但他規(guī)定了相當(dāng)明確的社會(huì)/職業(yè)功能標(biāo)準(zhǔn)，這就是：

B.社會(huì)/職業(yè)功能紊亂：在起病后整個(gè)病期中有相當(dāng)大一部分時(shí)間，在諸如工作、人際關(guān)系或生活自理等主要功能領(lǐng)域，有一個(gè)或多個(gè)領(lǐng)域功能水平顯著低于病前水平，……。

從病史和現(xiàn)狀看，患者并不符合B這一條診斷要求，患者在病前既未參加工作也未結(jié)婚，而病后工作表現(xiàn)良好，婚姻生活和睦，這兩項(xiàng)重要功能在病后的社會(huì)實(shí)踐中可以說還有所發(fā)展和提高。

至于此患者的妄想和幻覺是否符合DSM-Ⅳ精神分裂癥“特征性癥狀”的要求，可從該書對(duì)“古怪”(bizarreness)一詞的討論(P.275)窺其一斑。該書說，“妄想被視為古怪的(bizarre)，因?yàn)樗峭耆豢赡艿模沂遣豢衫斫獾?，也不能從日常生活?jīng)驗(yàn)中推演出來”。“古怪妄想的一個(gè)例子是，某人確信有陌生人從他(她)的體內(nèi)取走了某個(gè)器官，同時(shí)更換為另外某一個(gè)人的器官，卻沒有留下任何傷痕和******”。

此患者的妄想和幻覺并不是“古怪的”，也可以說，他的妄想和幻覺并不是精神分裂癥的特征性癥狀。DSM-Ⅳ還認(rèn)為，Schneider一級(jí)癥狀都是古怪的?；颊邚?6歲考重點(diǎn)高中失敗后出現(xiàn)關(guān)系妄想算起，病期已有19年?；疾?9年“陽(yáng)性癥狀”幾乎一直存在，卻從不出現(xiàn)“陰性癥狀”。筆者認(rèn)為，僅此一點(diǎn)，精神分裂癥的診斷就十分可疑。

筆者傾向于用偏執(zhí)性障礙代替妄想性障礙。理由是，這類障礙病程持久，而完全符合妄想定義的癥狀存在的時(shí)間往往相對(duì)短暫，甚至絕大部分時(shí)間只存在“不完全妄想”(并不確信，至少在一定程度上接受擺事實(shí)講道理的勸說解釋；或者半信半疑；或只是猜疑而“不能控制”，但明知并無證據(jù))，有些患者根本沒有妄想而只有超價(jià)觀念。

典型的偏執(zhí)性障礙的特點(diǎn)是：

(1)妄想并不“古怪”，而是內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)有相當(dāng)可理解的聯(lián)系。

(2)妄想加劇往往有現(xiàn)實(shí)生活事件作為誘因，或者，與抑郁心情相聯(lián)系，一次發(fā)作甚至可以稱之為抑郁-妄想綜合征。

(3)幻覺可有可無，即使有也不“古怪”，不屬于Schneider一級(jí)癥狀，他的內(nèi)容與妄想密切相關(guān)，而且只在妄想加劇時(shí)出現(xiàn)。

(4)涉及與妄想無關(guān)的人們、事件和處境等時(shí)，患者的情感、言語(yǔ)、行為均正常。

(5)可以持續(xù)多年而不出現(xiàn)情感意志減退或削弱，且社會(huì)/職業(yè)功能長(zhǎng)期保持良好，至少無明顯下降。

(6)沒有任何精神分裂癥的特征性癥狀。

據(jù)此，此病例是相當(dāng)?shù)湫偷钠珗?zhí)性障礙。

據(jù)筆者見聞所及，多年來國(guó)內(nèi)對(duì)精神分裂癥的診斷似乎有些太寬甚至濫用。這主要涉及4種情況：①心境障礙；②妄想性障礙；③分裂型(人格)障礙；④一般歸屬于神經(jīng)癥這一大類而癥狀有些特殊的病例，如內(nèi)容荒謬的強(qiáng)迫癥和疑病觀念，身體變形障礙，自知力明顯缺乏的社交恐懼障礙等。

近10多年來，國(guó)內(nèi)對(duì)心境障礙的臨床和診斷研究頗多，精神分裂癥與心境障礙的鑒別已引起了廣泛的重視。因此，正確診斷精神分裂癥而不流于太濫，主要在于以下3點(diǎn)：

(1)準(zhǔn)確把握Schneider一級(jí)癥狀，掌握檢查技巧而不把似是實(shí)非的癥狀誤認(rèn)作一級(jí)癥狀。DSM-Ⅳ關(guān)于“古怪”的描述可視為妄想和幻覺具有精神分裂癥特征的依據(jù)，如不古怪則不足以診斷為精神分裂癥。

(2)重視患者的社會(huì)/職業(yè)功能以及陰性癥狀。慢性患者(如陽(yáng)性癥狀已持續(xù)10年以上)而沒有社會(huì)/職業(yè)功能下降，也沒有陰性癥狀，可視為精神分裂癥一個(gè)強(qiáng)有力的反證。Kraepelin將早發(fā)性癡呆區(qū)別于躁狂抑郁性精神病以及各種偏執(zhí)癥，主要有兩方面的根據(jù)，一是橫斷面的臨床相或精神癥狀，另一是長(zhǎng)期病程和結(jié)局。早在上世紀(jì)30年代，Langfeldt(1939)就是用長(zhǎng)期追蹤來區(qū)別所謂真正的精神分裂癥和精神分裂樣(schizophreniform)精神病的。Langfeldt的長(zhǎng)期追蹤方法對(duì)于日常臨床診斷說來缺乏可操作性，但他的觀點(diǎn)卻是與Kraepelin一脈相承和值得重視的。

(3)如此說來，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，短期觀察(對(duì)初次起病且病期不長(zhǎng)的患者尤其如此)所作的精神分裂癥診斷并不總是可靠的。為了糾正可能的錯(cuò)誤，我們必須重視門診追蹤。遺憾的是，對(duì)很多病例，一旦經(jīng)高年資醫(yī)生或住院診斷為精神分裂癥，此后的門診就照例是依樣畫葫蘆。不少門診病歷，雖然患者多年多次來診，記錄卻不過寥寥數(shù)頁(yè)，幾乎無人再仔細(xì)詢問和檢查，這樣的做法，怎能避免一錯(cuò)到底呢?醫(yī)生偶爾診斷錯(cuò)誤是難免的，但長(zhǎng)期不加糾正，甚至根本不加考慮，卻是說不過去的了。