內(nèi)源性抑郁又稱憂郁（Melancholia）型抑郁，是一個(gè)多維度概念，既可被視為臨床抑郁中較重的一種類型，也有人將其視為一種獨(dú)特的抑郁亞型。

澳大利亞新南威爾士大學(xué)的Gordon Parker博士認(rèn)為，憂郁型/內(nèi)源性抑郁是相對(duì)于神經(jīng)癥性/外源性抑郁而言的一種抑郁分類，并對(duì)內(nèi)源性抑郁進(jìn)行了******論述。原文發(fā)表于Psychiatric Times。以下為作者的主要觀點(diǎn)。

獨(dú)立的疾病診斷？  

在內(nèi)源性抑郁研究的繁榮時(shí)期，即上世紀(jì)七八十年代，有人認(rèn)為它屬于一種獨(dú)立的疾病分類學(xué)診斷，主要基于其相對(duì)獨(dú)特及頻繁出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)：

內(nèi)源性抑郁的決定因素為生物學(xué)而非社會(huì)心理因素，提示較強(qiáng)的遺傳成分；

******時(shí)的安慰劑效應(yīng)微弱；

對(duì)******及電休克（ECT）的應(yīng)答顯著優(yōu)于心理******。

上述現(xiàn)象均提示，內(nèi)源性抑郁可能并非「嚴(yán)重抑郁」那么簡(jiǎn)單。

兩千多年以來(lái)，內(nèi)源性抑郁長(zhǎng)期被視為一種運(yùn)動(dòng)障礙而非心境障礙，這也反映出其精神運(yùn)動(dòng)紊亂之突出（遲滯、激越、認(rèn)知功能受損）。這種跨越時(shí)空、文化及種族的高度一致性令人印象深刻，也與其他大部分精神障礙有所不同，進(jìn)一步為其疾病分類學(xué)地位提供了證據(jù)。

若內(nèi)源性抑郁的確是一種獨(dú)立的疾病，我們或許會(huì)期待基于其臨床特征得出一個(gè)準(zhǔn)確的定義。上世紀(jì)七十和八十年代的多變量分析給出了一些內(nèi)源性抑郁癥狀；然而，盡管其中很多癥狀（如疲乏、******、食欲及體重改變、******下降等）的確高度常見(jiàn)于內(nèi)源性抑郁，但非內(nèi)源性抑郁甚至其他精神狀態(tài)也經(jīng)常出現(xiàn)，導(dǎo)致定義欠清晰。缺乏特異性的癥狀可能增加「噪音」，干擾鑒別診斷。

診斷標(biāo)準(zhǔn)中的問(wèn)題    

若內(nèi)源性抑郁不能被很好地定義，其患病率、病因及******的評(píng)估也無(wú)從談起。DSM-5將憂郁作為抑郁障礙的一個(gè)標(biāo)注（specifier），即抑郁「伴憂郁特征」，而未賦予其亞型的地位，致使兩者的鑒別診斷受到了干擾。

一個(gè)理想的DSM模型可能是：

 ? 重性抑郁：一個(gè)通用的「臨床抑郁」概念，由一組抑郁條目構(gòu)成，這些癥狀在不同抑郁亞型患者中出現(xiàn)的可能性均等；

? 內(nèi)源性抑郁：重性抑郁的一種亞型，由一組特異性的癥狀構(gòu)成。

然而目前，精神運(yùn)動(dòng)性紊亂，晨間早醒，體重下降，快感缺乏，過(guò)度及不適宜的自罪感，上述五個(gè)抑郁癥狀同時(shí)是內(nèi)源性抑郁和重性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一旦患者存在上述癥狀，這些既可以被視為內(nèi)源性抑郁的癥狀，也可被視為一般重性抑郁的癥狀；這樣一來(lái)，伴有和不伴有憂郁特征的重性抑郁即無(wú)法鑒別。

在內(nèi)源性抑郁的處理上，ICD-10同樣存在邏輯問(wèn)題。ICD-10將抑郁分為輕、中、重三個(gè)程度，其中輕中度抑郁相對(duì)強(qiáng)調(diào)了軀體癥狀，而內(nèi)源性抑郁***可能出現(xiàn)的重度抑郁反而沒(méi)有。一旦患者同時(shí)存在抑郁心境、興趣缺乏、精神運(yùn)動(dòng)性紊亂、晨間早醒、食欲紊亂及軀體綜合征，或許只能滿足ICD-10輕中度抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。    

鑒別診斷    

影像學(xué)研究提示，內(nèi)源性抑郁患者的腦功能性連接與非內(nèi)源性抑郁患者存在差異，一級(jí)和二級(jí)親屬中出現(xiàn)同一臨床狀況的比例更高，對(duì)抗抑郁藥******的應(yīng)答優(yōu)于認(rèn)知行為******。另外，僅憑癥狀判斷，分類的準(zhǔn)確率僅有68%；而一旦引入病程、個(gè)人史等疾病相關(guān)因素，準(zhǔn)確率則可升高至80%。

基于一系列發(fā)現(xiàn)，本文作者及其團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)了悉尼內(nèi)源性抑郁原型問(wèn)卷（SMPI）[1]，用于內(nèi)源性抑郁的評(píng)估。該量表分為AB兩欄，每欄12個(gè)癥狀，其中A欄代表內(nèi)源性抑郁，B欄代表非內(nèi)源性抑郁，均包括橫斷面癥狀及縱向病程因素。一旦患者左側(cè)癥狀較右側(cè)多4個(gè)及以上，罹患內(nèi)源性抑郁的可能性則很高，效力高于基于單個(gè)癥狀的鑒別。SMPI的敏感性為0.84，特異性達(dá)到0.92，陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為0.90和0.88，提示較高的鑒別效力。

（以下為醫(yī)脈通精神科試譯）

A欄

1. 精力不足，起床及外出極其困難。

2. 心境低落，以至于完全無(wú)法感受到生活中的真正樂(lè)趣，通?？勺屓擞鋹偦蛴哪氖挛镆膊荒芨纳菩那?。

3. 心境及精力癥狀在早晨更嚴(yán)重。

4. 完全失去對(duì)事物的興趣，包括非抑郁狀態(tài)下可享受到樂(lè)趣的興趣愛(ài)好及活動(dòng)。

5. 無(wú)法展望生活。

6. 走路及談話時(shí)速度明顯變慢，有時(shí)甚至感到「癱瘓」或如同走在沙地上。

7. 集中注意的能力受到明顯影響。

8.（在使用任何抗抑郁藥或其他******之前，）抑郁狀態(tài)下體重往往下降。

9. 抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度遠(yuǎn)高于預(yù)期，與實(shí)際情境不符。

10. 相比于大部分人，早年生活并無(wú)更多困難，包括與父母相處或欺凌。

11. 非抑郁狀態(tài)下，人際關(guān)系及工作表現(xiàn)大致良好。

12. 抑郁有時(shí)會(huì)在沒(méi)有明確原因的情況下自行改善。

B欄

1. 即便抑郁嚴(yán)重，通常也能展望生活中可能到來(lái)的美好事物。

2. 抑郁時(shí)明顯更易激惹和/或憤怒。

3. 即便抑郁嚴(yán)重，若他人真的能夠提供支持，也可感到鼓舞。

4. 有好事發(fā)生時(shí)，心境可有所改善（即便是一過(guò)性），并能獲得短暫的放松。

5. 若集中注意的能力在抑郁發(fā)作時(shí)受到影響，通常是由于擔(dān)心過(guò)多或有太多令人分神的想法。

6. 抑郁時(shí)往往變得渴求食物（與******無(wú)關(guān)）和/或食欲增加。

7. 無(wú)論是否處于抑郁狀態(tài)，通常認(rèn)為自己更多愁善感。

8. 一旦抑郁發(fā)作，可解釋抑郁的一些原因通常很明顯。

9. 抑郁嚴(yán)重度可被之前發(fā)生的應(yīng)激事件的類型及其對(duì)人格的影響所解釋。

10. 即便不抑郁，與伴侶、家人或其他人相處往往也存在困難。

11. 即便不抑郁，往往也比大部分人更容易擔(dān)憂，尤其是在應(yīng)激狀態(tài)下。

12. 兒童期和青春期曾經(jīng)歷更多的應(yīng)激事件，或與父母及他人的相處存在更多的困難。

評(píng)估要點(diǎn)    

在探討內(nèi)源性抑郁的可能性時(shí)，作者通常會(huì)詢問(wèn)以下問(wèn)題：

1. 你是否感到很難打起精神來(lái)？

嚴(yán)重內(nèi)源性抑郁患者可能完全喪失心境反應(yīng)性，但大部分患者仍具有一定反應(yīng)性，如看到自己的孫子/孫女時(shí)能稍微振作。

2. 你是否感到難以從之前享受的活動(dòng)中獲得樂(lè)趣？

一些患者可能給出******的回答；即便并非******，也與平時(shí)顯著不同。

3. 你是否感到早上難以起床？如果是這樣，那么僅僅是因?yàn)槿狈?dòng)力嗎？

在作者給出的評(píng)估系統(tǒng)中，動(dòng)機(jī)缺乏，而非單純的疲乏，在評(píng)估中具有很高的權(quán)重；真正的內(nèi)源性抑郁患者可能從床上換到電視前的沙發(fā)上，忽視個(gè)人衛(wèi)生情況，即便心境正常時(shí)很愛(ài)干凈。

4. 你的心境和精力在******之內(nèi)是否有所不同？

大部分內(nèi)源性抑郁患者可能報(bào)告，病情在早晨更重，******內(nèi)隨著時(shí)間的進(jìn)展而逐漸改善。一小部分患者報(bào)告稱在日落時(shí)再次出現(xiàn)下降。

5. 你集中注意的能力有無(wú)變化？是否感到腦子一片混沌？

大部分抑郁患者可能承認(rèn)集中注意的能力受損。非內(nèi)源性抑郁患者一旦發(fā)生這種情況，通常是由于擔(dān)憂和分神的想法太多，而內(nèi)源性抑郁患者則可能將其描述為難以攝取及寫入信息，即腦子混沌。

6. 你是否感到走路及交談的速度變慢，或激動(dòng)不安，比如來(lái)回踱步，難以安定下來(lái)？

這一問(wèn)題用于確定患者是否存在明顯的精神運(yùn)動(dòng)性紊亂。

此外，作者建議觀察患者的言行：嚴(yán)重內(nèi)源性抑郁患者在交談中可能以單音節(jié)詞為主，且行動(dòng)遲緩。評(píng)估新患者時(shí)，可從患者的親屬及朋友處獲取信息。若患者存在憂郁型特征，他/她可能描述自己在抑郁發(fā)作時(shí)與世隔絕或缺乏社會(huì)性，被問(wèn)及具體問(wèn)題時(shí)「眼中失去光芒」。

若患者存在抑郁、雙相障礙或******家族史，內(nèi)源性抑郁的可能性升高；若發(fā)作可自行緩解，或呈現(xiàn)與客觀情境不相稱的嚴(yán)重度及持久性，或患者承認(rèn)失去對(duì)自我的控制（如感覺(jué)自己的疾病是被強(qiáng)加，而非對(duì)生活應(yīng)激源的自主應(yīng)答）時(shí)，內(nèi)源性抑郁的可能性更高。   

******    

面對(duì)內(nèi)源性抑郁患者，首先需要區(qū)分是功能性還是器質(zhì)性。前者往往在青少年或成年期起病，抑郁家族史陽(yáng)性，但并無(wú)明確的器質(zhì)性綜合征；后者往往年齡較大，家族史更傾向于心腦血管疾病而非抑郁，且往往存在基線認(rèn)知損害，MRI提示高信號(hào)及尾狀核/殼核體積下降。這些患者***初可能對(duì)抗抑郁藥或ECT******產(chǎn)生應(yīng)答，但病程常持續(xù)進(jìn)展，復(fù)發(fā)間隔縮短，病情改善程度降低。一段時(shí)間后，血管性癡呆浮出水面，內(nèi)源性抑郁僅僅是先兆。

對(duì)于大部分無(wú)器質(zhì)性原因的內(nèi)源性抑郁患者，抗抑郁藥為一線******，但不同類別的抗抑郁藥療效并不一致。例如，SSRIs的療效總體上不及SNRIs，后者又不及TCAs和MAOIs，可能與******的NE/DA能效應(yīng)有關(guān)。

一項(xiàng)針對(duì)內(nèi)源性抑郁患者的研究顯示，8-34%的患者對(duì)SSRIs產(chǎn)生了應(yīng)答，56-63%對(duì)TCAs產(chǎn)生了應(yīng)答。作者所開(kāi)展的一項(xiàng)研究中，46歲以下的內(nèi)源性抑郁患者對(duì)TCAs及SSRIs的應(yīng)答相當(dāng)，但在46-60歲及＞60歲的受試者中，TCAs的療效分別為SSRIs的2倍和4倍。鑒于精神運(yùn)動(dòng)性紊亂隨著年齡的升高而愈發(fā)明顯和嚴(yán)重，作者認(rèn)為參與這一進(jìn)程的遞質(zhì)系統(tǒng)較年輕時(shí)增加，進(jìn)而需要作用機(jī)制更廣的******。

對(duì)于既往未使用過(guò)抗抑郁藥的年輕內(nèi)源性抑郁患者，若SSRI******2-4周后無(wú)應(yīng)答，則建議聯(lián)用增效******或換用作用機(jī)制更廣的******。作者結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)指出，盡管常被推薦用于抑郁增效******，但鋰鹽似乎只能為10-20%的患者帶來(lái)獲益；低劑量（1.25-5mg）奧氮平增效******效果稍優(yōu)，獲益患者的比例約為30-40%，可能與其DA能效應(yīng)有關(guān)。若一周后病情改善不明顯，則予以停用；若******成功，作者往往會(huì)在癥狀緩解1周后逐漸減停奧氮平。若癥狀持續(xù)未緩解，則可能換用更「廣譜」的抗抑郁藥。

近年來(lái)，作者在使用神經(jīng)興奮劑******內(nèi)源性抑郁方面取得了一些成功：此類******可作為除MAOIs外其他所有類別抗抑郁藥的增效******。作者傾向于使用短效哌甲酯，10mg晨間服用，一般無(wú)需加量至30mg/d以上。盡管***初僅在難治性內(nèi)源性抑郁患者中嘗試此類******，但其獲益持久，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，使得作者傾于較早作為增效******使用。

若上述******均告失敗，或存在高階風(fēng)險(xiǎn)，或患者此前對(duì)ECT******應(yīng)答良好且無(wú)持續(xù)后遺癥，則可考慮起始ECT******。作者很少在******早期啟用ECT，主要目的在于規(guī)避持續(xù)性認(rèn)知損害，盡管其風(fēng)險(xiǎn)較低。另外，即便******成功，患者仍須接受************，以維持癥狀平穩(wěn)。

結(jié)語(yǔ)    

內(nèi)源性抑郁與帕金森病存在一些相似之處：沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室檢查或確切的診斷策略，主要依靠臨床評(píng)估。然而就預(yù)后而言，除非存在器質(zhì)性病因，否則癥狀緩解是完全可期的。